‘Human error’.
Miten usein olenkaan kuullut tämän selityksen havaitun ongelman juurisyynä. Aivan, aivan liian usein.
‘Human error’.
Ja miten usein juurisyyanalyysin yksi oleellinen teema on kahlata koulutusrekisterit läpi ja katsoa, onko ’human errorin’ tehnyt työntekijä rekisterin mukaan koulutettu.
Ja mikä onkaan tuon tarkastelun lopputulos lähes poikkeuksetta? No, henkilö on luonnollisesti koulutettu.
Ja ohjeitakin löytyy ja niitä riittää: yksinkertaista tehtävääkin varten löytyy sivutolkulla detaljeihin pureutuvia ohjeita, joissa kerrotaan uskomattomalla tarkkuudella, mitä pitäisi tehdä ja missä asennossa pikkurillin tulee olla työtä tehdessä ja ohjeissa kerrotaan, mistä löytyvät tarvittavat tarkemmat ohjeet, kun itse työtä tehdään – ja silti virheitä sattuu. Joten ’human error’. Sitten käydään virhe läpi. Heristetään sormea. Hieman moititaan asenteesta. Muistutetaan huolellisuuden merkityksestä viikkoraportissa. Ei muuta.
Case closed.
Tähän kuvattuun ilmiöön on yksinkertainen syy: koulutusprosessi on yrityksessä kuin yrityksessä lähes oletusarvo ja sen tarve on hyvin ymmärretty, mutta se on myös prosessi, jonka toimivuutta kokonaisuutena harvoin arvioidaan, vaan vastuu siirretään liian usein oppilaalle, ei opettajalle, ei koko organisaatiolle.
Harmillista tämän ilmiön kannalta on, että sellaista virhettä kuin ’human error’ ei oikeastaan ole edes olemassa. ‘Human error’ on lähes poikkeuksetta organisaation tekosyy sille, että ongelmien juurisyitä ei oikeasti uskalleta kohdata, eikä ongelmia oikeasti uskalleta pullauttaa pinnalle ja hyväksyä asiantilaa – ja sitten alkaa korjaamaan asiantilaa. On paljon helpompaa osoittaa sormella yksittäistä työntekijää ja syyllistää hänet sanomalla ’human error’.
Tässä kohtaa pitää tunnistaa kolme perustavaa laatua olevaa periaatetta:
-
Jos ihminen tarvitsee rutiinitehtäväänsä ohjeita, ei häntä ole koulutettu tehtäväänsä.
-
Jos koulutuksen laatu vaihtelee, myös ulostulo vaihtelee. Koulutus itsessään ei ole tae yhtään mistään.
-
Kaikkien ongelmien edessä pitää aina kysyä yksinkertainen kysymys: ”Mikä meidän prosessissamme mahdollisti virheen syntymisen?”.
Mikään määrä ohjeita, kuvauksia, SOP- dokumentteja, saati spesifikaatioita ei pelasta, jos koulutuksen jälkeen työntekijä ei tunnista, miten työ etenee loogisesti (vastaa kysymykseen ’mitä’), mikä on kriittistä itse tekemisen sujuvuuden, turvallisuuden tai asiakkaan näkökulmasta (vastaa kysymykseen ’miten’) saati tunnista perusteita avainkohdille (vastaa kysymykseen ’miksi’).
Kun seuraavalla kerralla sinulle tulee mieleen, että juurisyy on ’human error’ ja alat osoittamaan sormella työntekijää, pohdi uudelleen. Tiedän, että on hyvin tuskallista etsiä juurisyitä, harva organisaatio on valmis siihen – been there, done that – mutta se kannattaa loppujen lopuksi aina. Lisäksi kannattaa hyväksyä lähtökohtaisesti, että taipumus jämähtää ’human error’- retoriikkaan, on organisaation ominaisuus ja organisaation muistiin hiljalleen muodostunut ominaisuus, joka tarttuu ja muuttaa ihmisen käyttäytymistä. Yksinkertaisesti: ’human error’- retoriikkaan jämähtäminen paljastaa lähes poikkeuksetta sen, että koko organisaatio on jäänyt tilaan, jossa juurisyitä ei enää edes etsitä.
Tässä kuvassa on vuosien saatossa oppimiani juurisyitä pelkäävien organisaatioiden opus moderandista:
Kun siis seuraavalla kerralla käytät ’human error’- retoriikkaa ongelmien lakaisemisessa maton alle, pohdi lähtökohtaisesti prosessia ja sitä, mikä prosessissa mahdollistaa virheen. ‘Human error’ on oire, ei juurisyy.
Yritä pohtia havaittua problematiikkaa sekä haastetta seuraavalla tavalla ja käännä katseesi 180 astetta normaalista poikkeavaan suuntaan:
Tämä näkökulman muutos vaikuttaa väistämättä siihen, että organisaatiosi alkaa muuttumaan ja prosessien ulostulo alkaa kehittymään.
Tämä on oikeastaan hyvin yksinkertaista: mieti oleellisia prosesseja, mieti arvovirtaa sekä arvoa asiakkaalle, luo standardi työ, kouluta standardi työ, kehitä standardia työtä, luo tila, anna tilaa, luo merkitys, mahdollista, luo rakenteet, varmista avoin dialogi. Pidä huolta prosesseistasi ja siten välitä organisaatiostasi, se menestys tulee siinä sivussa.
Human error my ass.